大学病院からの多くの患者さんを受け入れているなごみ訪問看護ステーション。セラピストや認定看護師、専門看護師が多く在籍し、病院だけでなく在宅に帰ってきてからも専門性の高い在宅ケアの実践を目指しています。
今回は「在宅環境における褥瘡ケア」の特徴や症例、多職種との連携についてご紹介します。

入院日数がどんどん短くなっている昨今、褥瘡に関しても急性期の治療が終われば、そこから治していくのは在宅や地域といわれる時代になっています。治療から生活に帰ってくる在宅では、まず病院と同じ褥瘡治療が継続できるのかという視点を持つ必要があります。同じ衛生材料や用具などの準備や、継続できる費用かという面から方針を組み立てていきます。また、在宅は医療者だけでケアするのではなく、多くの職種が関わり地域の多職種全体でケアにあたる必要があります。利用者さん、ご家族、医療者、介護福祉など多職種をチームとして形成し、そのハブを担うのは訪問看護師の役割です。

入院中に発生して在宅へ引き継がれる
褥瘡ケアで重要なこと

退院前カンファレンスの重要性

病院での視点や治療を事前に共有して、顔の見える連携づくりが重要。

ケアマネージャーの介入

ケアマネージャーに早い段階で介入してもらい、ケアプランに訪問看護を位置付ける。

在宅サービス者の役割の共通認識

どのような職種が、どこまでの範囲・レベルで予防や療養に関わるのか、共通認識にしておく。

在宅療養中に発生した
褥瘡ケアで重要なこと

褥瘡管理の方向性の擦り合わせ

医師やケアマネージャーとの調整を訪問看護師が行い、管理の方向性を擦り合わせる。

生活に組み込んだケアの指導

局所ケアだけでなく、ご家族や介護士、デイサービスなど多職種が実践できる生活に組み込んだ指導を行う。

WOCナース・特定看護師の活用

地域のリソースとして、皮膚・排泄ケア認定看護師や特定看護師を相談役として活用することも重要。

継続的に褥瘡ケアを行う上で重要な「治療」「生活」「多職種」の3つの視点から、実例を用いて、実践的な褥瘡ケアをわかりやすく説明します。

在宅環境で褥瘡ケアをする上で、さまざまな組織に属している医療者やケアマネージャーとの関係性が重要になってきます。褥瘡・創傷ケアの管理に必要な創傷被覆材や衛生材料の安定した供給にも、訪問看護師と多職種との連携が不可欠です。

地域の医師と連携して創傷被覆材を提供

診療所の医師に対して訪問看護師側から症例の写真を共有したり、創傷被覆材の提供に関する制度を説明したうえで、何故、どんな被覆材がどれだけ必要なのかを理解してもらうことが重要。そのためには診療所への挨拶、訪問診療への同行などで地域の医師と信頼関係を築くことも大切。

衛生材料供給ルート

利用者家族、介護士へ購入や購入代行を依頼する際は、その人の生活環境を見て可能なことをお願いする。（ネット購入が可能か？ 病院受診時に売店に行くことは？ 100円均一ショップやドラッグストアなら？ など）具体的な金額や商品名を伝えることも重要。また、近隣に連携できる調剤薬局があれば、在宅で使いそうなアイテムを卸しておいてもらう。

ケアマネージャーとの連携

まずは担当ケアマネージャーの医療への理解度を見極めたうえで、医師に確認した医療の方針や利用者の療養状況を、看護師が橋渡し役となって共有・報告し、ケアプラン作成に役立ててもらうことが重要。例えば特指示期間中と褥瘡治癒後では使える介護保険の単位数も変わってくるため早期から打ち合わせを行ったり、治癒後も再発予防のために医療の視点を継続してもらえるよう働きかける。

在宅環境における褥瘡ケアでは、在宅チームで顔を合わせて治療の方向性を確認することが大切です。何を目指すかは医師の治療方針も重要ですが、利用者さんやご家族の意向も踏まえて総合的に判断する必要があります。そして、在宅においては多職種でのチームワークが必須となります。お互いの役割を理解して働きかけていく、そのための訪問看護師の役割があると思います。

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●以上の内容は、あくまで予防対策の一例として紹介するものであり、効果を保証するものではありません。
●執筆者のご所属、施設の状況、ケア方法、症例などは執筆当時（2023年11月）時点のものです。